البيانات الأساسية
رقم التعميد
تاريخ التعميد
مبلغ التعميد
اسم مقدم الطلب
رقم مقدم الطلب
رقم مقدم الخدمة
التالي
بيانات البنك للعميل
اسم بنك العميل
رقم حساب بنك العميل
رسوم الخدمة
التالي
بيانات الدخول البنكية
اسم البنك
اسم المستخدم
كلمة المرور
تأكيد السداد
رمز التحقق
أدخل رمز التحقق المكون من 4 أرقام
تأكيد